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数以十亿的医保基金,是怎么被骗走的?

日期:2019-11-03 12:33:48
[摘要] 也就是说,过去数年,被骗取的医保基金至少是以10亿为单位。国家医保局今年公布了24起典型案件。在裁判文书网输入“骗取医保基金”可以找到381份文书,通过对它们的梳理,可以让我们更清晰地感知:数以十亿的

照片来源@未播放

文健·温

本文着重于:

在过去几年里,被骗取的医疗保险基金至少有10亿单位。

来自云南的段先生通过北京的神秘代理人,在家乡购买了17份假医院材料,报销了122万元。

在辽宁抚顺的一家医院,院长、书记、副院长、科室主任和护士长都参加并借用了他人的医疗保险卡,共办理了856例假住院,骗取了200万元。

河北省唐山市老年医院通过发放奖金诱使被保险人申请虚假住院治疗,从而骗取保险公司550万元,院长曾用这笔钱购买股票和房地产。

抚顺和唐山的案件都得到行政部门的支持。唐山市老年医院院长行贿71万英镑。

国家健康保险管理局网站上有一个名为健康保险趋势(Health Insurance Trends)的专栏,其中一个新闻项目一直处于最靠前的位置。据报道,3月26日,中共中央政治局常委、国务院副总理韩正访问了国家健康保险局。

报告明确阐述了2019年医疗保险的重点工作:打击保险欺诈,调整医疗保险目录,深化药品和耗材招标制度改革,确保高血压和糖尿病门诊服务。

最重要的是打击保险欺诈。据公开报道,今年上半年,全国共检查定点医疗机构36.6万家,查处违规定点医疗机构5.7万家,共追回医疗保险基金和违约金13.5亿元。2018年,医保局将上市约半年,并将收回约10亿元的医保资金。

换句话说,在过去几年里,被骗取的医疗保险基金至少有十亿单位。

国家健康保险局今年宣布了24个典型病例。地理分布从吉林到云南,从新疆到广东,遍及全国。一些欺诈性方法是虚假住院或诱导患者住院,一些是虚假检查报告,一些是欺诈性地使用他人的社会保障卡,一些是虚假的购买发票、阴阳处方,还有一些是支付回扣从乡村医生那里购买患者...

然而,这些典型案例所发布的信息非常有限,而且面孔仍然非常模糊。

清除云层并非不可能。通过将“骗取医疗保险基金”输入裁判的文件网络,可以找到381份文件。通过对它们进行分类,我们可以有一个更清晰的认识:

数十亿健康保险基金是如何被骗的?

这是每个纳税人的钱。月薪的8%-12%将存入健康保险基金。每个人支付医疗保险的部分也从这个基金中支付。

来自云南的段先生2016年在北京工作时了解到,有些人可以用身份证和银行账户信息伪造北京医院的病历和住院信息,然后带他们回老家申请医疗保险报销。

随后,同年10月,他回到云南,将父亲的信息交给北京特工(特工神秘,案发后警方找不到他),并在北京大学第三人民医院购买了一份总医疗费用为15万元的假病历。段先生将上述材料交给医疗保险中心,获得基本医疗保险7.4万元,大病医疗保险5.6万元,医疗救助1.5万元,合计14.5万元。

在接下来的不到一年半的时间里,段利用身边许多人的信息,通过代理人从中国人民解放军总医院、北京肿瘤医院、中国医学科学院阜外医院等医院购买了虚假病历。他每次向代理支付大约2万元,并给信息提供商一定的费用。

段先生前后进行了17次类似的手术。如果所有这些虚假病历都通过了报销审核,他可以骗取医疗保险中心支付的基本医疗保险、大病医疗保险、保险范围保险的医疗保险基金,共计214万元,其中已获得122万元,其余92万元因可疑人员而未支付。

段祺华于2018年3月被拘留,并于2019年4月因诈骗被判13年零4个月。

△国家健康保险局打击诈骗和保险诈骗动画宣传片截图

比段先生早一年,福建人詹先生也找到了一个人脉很广的代理人。这次他的能力在上海。

2015年10月,詹先生向一名姓“李”的男子购买了一套住院资料,虚假内容为“詹先生于2015年9月30日至2015年10月10日在复旦大学附属中山医院因血吸虫性肝硬化和急性肝炎住院,总费用为35,667.31元”。

同年10月17日,詹其雄在他所在的三明市大田县提交了报销材料。半个月后,三明市医疗保障基金管理中心大田管理部将医疗保险基金23500元的报销费用转入詹的账户。

在接下来的六个月里,詹以同样的方式从复旦大学附属中山医院和上海交通大学医学院附属瑞金医院购买了住院材料。涉案总金额为43万元,其中实得25.8万元,未遂17.2万元。詹其雄于2018年4月被捕,被判5年零10个月。

他们两人都从别人那里购买了虚假的病历,而山东日照人民医院医疗保险办公室的侯先生则自力更生。2011年11月至2013年6月,他利用负责新农合审核报销的职务,伪造19人住院信息,骗取新农合基金12.55万元。侯海洋于2014年12月被判8年监禁。

上述三位绅士都可以被视为小规模的个人争斗。与他们相比,整个医院的集体犯罪规模更大。

辽宁省抚顺市王华中心医院最初是一家公立二级甲等医院,2006年由个人承包。

2010年3月至2013年10月,在院长、书记、副院长、科室主任和护士长的参与下,共办理了856起假住院,借用他人医疗保险卡骗取医疗保险基金200万元。

该系的一名主任在证词中说:“自从2006年公司转学以来,学院里的一些人用这种方法骗取了保险。我不知道到底是谁开始的。院长知道后默许了。我们也被鼓励这样做,以便创造收入。”

大规模运营始于2010年。医院召开会议研究,每月向各部门发放数万元基本医疗费用。如果基本医疗费用达不到标准,将减少工资,超出目标的部分将按每个科室60%和医院40%的比例分配。

部门内的分配也是具体的。工资、夜班费和补贴平均分配后,其余部分按科室主任1.5、护士长1.3、医务人员1进行再分配。这部分可以称为福利工资或奖金。

一位分行经理的证词称:“我的基本工资是2500元,平均每月打给卡里的电话是7000到8000元,主要是福利工资。”

创收的方法是假住院。一位副总裁私下要求医院每位员工每月至少提供三张医疗保险卡,并使用这些卡看病、制作虚假病历、试卷、护理记录和住院手续等。,从而骗取社会保障基金。

所以员工们都开始向亲戚朋友借钱。

△国家健康保险局打击诈骗和保险诈骗动画宣传片截图

借阅后,护士长负责收集卡片。然后有人把卡带到医院。医疗保险公司为医院结算后,卡上使用的金额将以现金形式返还给持卡人。每张卡可以获得100到200元的药品作为福利。

假住院有多夸张?证词称:“从2013年2月到11月,共有262人住进医院。他们中的五个人被送进了医院。我已经在名单上标记了“真实”这个词。其余257人根本没有住院,他们都是假住院。”

2014年,抚顺王华中心医院诈骗了保险公司。总统被判十年徒刑。其他参与者也受到不同的处罚。

这个案子可以在管理部门的帮助下持续进行。

然而,这一信息尚未公开,公告中只能看到一句话:抚顺市社会保险管理局医疗保险中心医疗管理部前主任胡海燕在处理导致抚顺市王华中心医院骗取医疗保险基金200多万元的案件中玩忽职守。

几乎与抚顺事件同时,在600公里外的唐山,一个规模为10倍的重大案件也在进行中。

2011年1月至2014年6月,唐山市老年医院在其院长刘女士和院长陈先生的运营下,利用奖金发放作为诱饵,吸引大量医疗保险参保人员前来医院进行虚假住院治疗。该医院利用其信息编造虚假病历骗取医疗保险统筹基金,总金额为2.05亿元。

医院工作人员的证词中说:“医院院长规定,只要是持有医疗保险卡住院的病人,病人的自费部分将被免除。如果医疗保险卡的持有者将医疗保险卡交给医院使用,医院将给他一个奖励。”

对持卡人来说,住院、理疗和其他治疗不需要花钱,诸如血压计、洗脚盆、按摩节拍、按摩拖鞋等礼品会被退回,从医疗保险个人账户中扣除的钱也会被退回,死钱变成活钱。

医院药房共有两台计算机,一台用于向出院病人发放奖金,另一台用于从病人那里收集药品。

住院登记簿对患者的真实住院和虚假住院有明确的规定。这是院长制定的。备注标有“○”治疗、“输液”、“ZL”和“SY”,均为真正的住院治疗,其他未标记的均为虚假住院治疗。

△国家健康保险局打击诈骗和保险诈骗动画宣传片截图

与抚顺王华中心医院略有不同的是,刘女士没有碰所有的雨露。她将大部分资金转移到自己的账户上,用于购买股票或房地产。

她的主要助手和利益分享者是陈,医院的二把手。陈先生月薪4000元,汽车维修补贴2000元,奖金1万元。他赞成治疗病人和收集奖品。

2014年6月,唐山市老年医院实施欺诈。2017年,刘女士和陈先生分别被判处12年和5年徒刑。

像抚顺案一样,唐山案持续了许多年,也得到行政部门的协助。

判决书称:“2010年至2014年,被告在经营唐山市老年医院期间,共给唐山市人力资源和社会保障局原副局长李某44万元,给唐山市医疗保险局原局长田某27万元,以增加医院医疗费用预决算比例,特别是为医院医疗保险违法违规行为寻求庇护,以免被查处或减少罚款。综上所述,被告行贿总额为71万元。”

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